ระบบบันทึกข้อมูล มูลนิธิเอ็มพลัส

{{ language == 'TH' ? 'แบบประเมินสุขภาพจิตเบื้องต้น' : 'Initial Mental Health Assessment' }}

UIC

{{ language == 'TH' ? '1. ปัญหาที่ต้องการปรึกษา (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)' : '1. Issues to consult (Multiple selection)' }}

อื่นๆ (Others):

{{ language == 'TH' ? '2. ความคิดทำร้ายตัวเอง/ฆ่าตัวตาย' : '2. Suicidal thoughts/Self-harm' }} {{ language == 'TH' ? '(ใน 1 เดือนที่ผ่านมา)' : '(In the past month)' }}

ไม่มี (No)

มี (Yes)

ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม:

{{ language == 'TH' ? '3. ประวัติการรักษาจิตเวช' : '3. Psychiatric History' }}

ไม่มี (No)

มี (Yes)

ระบุ (รพ./ปีที่เริ่มรักษา/ยาที่ทาน):

{{ language == 'TH' ? '4. ประวัติการแพ้ยา/อาหาร' : '4. Drug/Food Allergy History' }}

ไม่มี (No)

มี (Yes)

ระบุอาการแพ้:

{{ language == 'TH' ? '5. ข้อมูลเพิ่มเติมอื่นๆ' : '5. Other Information' }}


รหัส UIC